La lista de chequeo automatizada: normalización del desvío
Categoría emergente de las reflexiones de voz de Sandra
En palabras de Sandra
«A veces uno le daba cheque, cheque, cheque, cheque y no medía las consecuencias de no analizar cada cheque» (n-7-3).
«Viene por evento, sale de otra clínica, llega a la clínica actual, no conoce al paciente, solamente pregunta peso y talla y, por correr y por cumplir, omite pasos muy importantes» (n-7-3).
Formulación
La lista de chequeo, diseñada como barrera de seguridad, se vuelve rutina y deja de verificar. Ese automatismo es un punto ciego de la conciencia situacional, agravado por la contratación por evento y la presión de tiempo.
Enlace hacia abajo: qué la sostiene
- n-7-3 Piaget: esquemas automatizados que requieren desequilibrio
- s-2-4 Reis Filho: lista de chequeo validada para CEC
- s-2-4 Mejak: el componente humano de los incidentes
- Artículo de Sandra sobre la normalización del desvío (referencia pendiente)
Enlace lateral: con qué dialoga
- c-2: automatismo experto frente a automatismo que omite
Enlace hacia arriba: dónde aterriza en la tesis
- 1.2.4, fractura «obsolescencia del paradigma de la experiencia»
- 2.3.2: un escenario de la plataforma puede provocar deliberadamente este desvío
- Cap. I: citar el artículo propio de Sandra
Refuerzo desde Reason (n-7-12)
- «Soy una ardua defensora de que la lista de chequeo debe hacerse a conciencia»; propone un sistema en línea integrado a la máquina que impida iniciar la perfusión si no se han probado las alarmas (n-7-12).
- Fallos activos que la IA puede exponer: omitir alarmas visuales o sonoras y saltarse pasos de la conducción del bypass (n-7-12).
Aporte a la tesis
Aporta un tipo de crisis que no está entre los 13 escenarios de Kemper: la que nace de la rutina, no del evento raro.
Mapa: _MOC notas conceptuales