Sandra Acosta · Doctorado UTED

Incidentes y cultura de seguridad en perfusión

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Incidentes y cultura de seguridad en perfusión

Nota de síntesis

Reúne 4 fuentes con un objeto de estudio común. Cada fuente conserva íntegros su referencia, resumen, ideas clave, citas y conexión con la tesis.

Por qué se agrupan

Las cuatro documentan el riesgo de la CEC y las barreras para contenerlo: la frecuencia y naturaleza de los incidentes (encuestas de Mejak y Groenenberg, con Jenkins y Charrière ya fundidas en Mejak), la cultura de seguridad de los perfusionistas (Lawson) y una barrera diseñada y validada (la lista de verificación de Reis Filho).

Síntesis comparada

La serie de encuestas nacionales de 1997 a 2010 (Australasia, Estados Unidos, Francia y Países Bajos) coincide en que los incidentes en CEC son frecuentes, tienen un componente humano importante y disminuyen con dispositivos de seguridad; Groenenberg et al. (2010) recomiendan además la simulación y ubican las fases con más incidentes. Lawson et al. (2017) describen una paradoja: actitudes favorables a la seguridad junto con prácticas de reporte subóptimas. Reis Filho et al. (2025) construyen y validan por jueces una lista de verificación para CEC, un modelo metodológico latinoamericano.

Lectura desde el marco. Con Reason (1990), las encuestas muestran fallos activos y las listas de verificación son barreras del modelo del queso suizo. Sandra añade que la misma barrera puede degradarse por rutina (ver c-6) y que la cultura punitiva institucional es una condición latente (ver c-7 y c-8).

Para la tesis. Justifica la necesidad de entrenar NTS en perfusión (Cap. I) y aporta tipos de escenarios para la plataforma.

Aterriza en: apartados 1.1.3, 1.5.3 y 2.4.6.3.

Fuentes

Nota original: n-2-27 (archivada; contenido íntegro).

Mejak, B. L., Stammers, A. H., Rauch, E., Vang, S., & Viessman, T. (2000). A retrospective study on perfusion incidents and safety devices. Perfusion, 15(1), 51–61. https://doi.org/10.1177/026765910001500108

Resumen del artículo

Encuesta retrospectiva aplicada a perfusionistas de Estados Unidos sobre incidentes ocurridos durante la CEC y sobre el uso de dispositivos de seguridad. Los autores clasificaron los eventos por tipo (aire en el circuito, problemas de oxigenador, fallos de bomba, errores de anticoagulación, desconexiones, errores de fármacos) y por desenlace (sin daño, lesión transitoria, lesión permanente, muerte), y cruzaron esos datos con la disponibilidad y el uso efectivo de detectores y alarmas.

Los resultados indican que los incidentes siguen ocurriendo pese a la difusión de la tecnología de seguridad y que una fracción apreciable de ellos obedece a factores humanos: distracción, sobrecarga, comunicación insuficiente con el equipo quirúrgico y desactivación de alarmas. Los autores concluyen que los dispositivos reducen el daño cuando se usan de forma consistente, pero no sustituyen la vigilancia y el juicio del perfusionista.

Ideas clave

  1. La tecnología no basta: los dispositivos de seguridad mitigan, pero los errores humanos persisten como causa central de incidentes.
  2. Tipología útil: la clasificación de eventos por tipo y gravedad es una base para construir escenarios de simulación graduados.
  3. Sobrecarga y distracción: varios incidentes se asocian a carga de trabajo alta, lo que conecta con la medición de carga con NASA-TLX.
  4. Comunicación con el equipo: la coordinación con cirujano y anestesiólogo aparece como factor protector o de riesgo, según su calidad.

Citas textuales relevantes

Nota metodológica: esta nota se elaboró a partir del resumen del artículo y de la descripción incluida en la guía maestra de literatura; no se dispone del PDF completo. Ya está redactado el correo de solicitud al autor. Hasta contar con el texto completo no deben citarse frases literales ni números de página de esta fuente.

Conexión con la tesis de Sandra

Aporte del autor: evidencia temprana y ampliamente citada de que los incidentes de perfusión tienen un componente humano que los dispositivos no eliminan. Lectura propia para la tesis: Mejak es la fuente que mejor apoya, en el Cap 1, el paso lógico del problema (incidentes) a la solución propuesta (entrenar NTS). Si la vigilancia, la comunicación y el manejo de la carga explican eventos adversos, entonces las cinco categorías del PINTS son justamente lo que hay que fortalecer. Para el Cap 3 ofrece un vínculo con la covariable de carga de trabajo: medir NASA-TLX en la simulación permite examinar si la carga alta se asocia con peores puntuaciones de NTS, un análisis secundario que la literatura de perfusión no ha hecho. Se conecta con n-2-26, n-2-28 y n-2-29 (otras encuestas de incidentes), y con n-2-10 (simulación de eventos críticos con perfusionistas en ejercicio).

Preguntas orientadoras

  1. ¿Qué tipos de incidente de la clasificación de Mejak deberían servir de base para los escenarios de crisis de la simulación virtual adaptativa, considerando la práctica de los perfusionistas latinoamericanos?
  2. ¿Cómo aprovechar la relación entre sobrecarga e incidentes para plantear la hipótesis de que la carga de trabajo (NASA-TLX) modera el efecto de la intervención sobre el PINTS?
  3. ¿Qué diferencias de contexto (dotación tecnológica, volumen de casos, formación) hacen que estos datos de Estados Unidos del año 2000 sean o no extrapolables a la región y cómo declararlo en la tesis?

Conexiones

Notas fusionadas (depuración 2026-09-28)

  • Charrière et al. (2007), Francia: tipología de incidentes según la dotación de dispositivos de seguridad de cada centro.
  • Jenkins et al. (1997), Australasia: primera encuesta de la serie; marca el inicio de la evidencia 1997-2010.

Nota original: n-2-28 (archivada; contenido íntegro).

Groenenberg, I., Weerwind, P. W., Everts, P. A., & Maessen, J. G. (2010). Dutch perfusion incident survey. Perfusion, 25(6), 329–336. https://doi.org/10.1177/0267659110377678

Resumen del artículo

Encuesta nacional aplicada a los perfusionistas de los Países Bajos para registrar incidentes ocurridos durante procedimientos de CEC en un periodo definido. El cuestionario recogió el tipo de evento, la fase del procedimiento en que ocurrió, la gravedad para el paciente, la causa atribuida (equipo, material, factor humano, organización) y si el centro contaba con un sistema formal de reporte.

Los resultados muestran que los incidentes son poco frecuentes por procedimiento pero acumulan un volumen significativo a escala nacional, con predominio de eventos sin daño permanente y un núcleo de eventos graves relacionados con aire, oxigenador y anticoagulación. Los autores observan que el factor humano y la organización del trabajo pesan tanto como la falla de equipo, y proponen un sistema nacional de reporte y aprendizaje a partir de incidentes, con la simulación como herramienta para ensayar la respuesta a los eventos más graves.

Ideas clave

  1. Baja frecuencia, alta gravedad: el patrón de incidentes de perfusión justifica entrenar lo raro pero potencialmente letal.
  2. Factor humano y organizativo: la causa de los incidentes no se agota en el equipo; entran fatiga, comunicación y flujo de trabajo.
  3. Cultura de reporte: registrar y analizar incidentes es el primer paso para mejorar; sin datos no hay aprendizaje.
  4. Puente hacia la simulación: los autores conectan de forma explícita la epidemiología de incidentes con la formación por simulación.

Citas textuales relevantes

Nota metodológica: esta nota se elaboró a partir del resumen del artículo y de la descripción incluida en la guía maestra de literatura; no se dispone del PDF completo. Ya está redactado el correo de solicitud al autor. Hasta contar con el texto completo no deben citarse frases literales ni números de página de esta fuente.

Conexión con la tesis de Sandra

Aporte del autor: datos nacionales de incidentes de perfusión con atribución de causas y una recomendación explícita de simulación. Lectura propia para la tesis: esta encuesta cierra la serie de estudios epidemiológicos (Australasia 1997, Estados Unidos 2000, Francia 2007, Países Bajos 2010) que el Cap 1 usa para mostrar que el problema de seguridad en CEC es persistente y en gran parte prevenible. El valor añadido de Groenenberg es que ya propone la simulación como respuesta, lo que da continuidad histórica al planteamiento de Sandra. La lectura crítica es que, quince años después, América Latina sigue sin una encuesta comparable; el estudio de Sandra, aunque no es epidemiológico, puede recoger en su cuestionario inicial la percepción de incidentes de los 150 perfusionistas y abrir esa línea. Se conecta con n-2-26, n-2-27, n-2-29 y n-2-30 (cultura de seguridad).

Preguntas orientadoras

  1. ¿Qué fases de la CEC concentran más incidentes según la encuesta holandesa y cómo distribuir los escenarios de la simulación virtual adaptativa entre esas fases?
  2. ¿Cómo formular en el cuestionario sociodemográfico de la tesis preguntas sobre experiencia con incidentes y existencia de sistemas de reporte en los centros latinoamericanos, sin generar sesgo de deseabilidad?
  3. ¿Qué papel juega la comunicación con el equipo quirúrgico en los incidentes reportados y cómo hacerlo observable en un escenario individual donde el equipo lo simula la IA?

Conexiones

Nota original: n-2-30 (archivada; contenido íntegro).

Lawson, D. S., Ing, R., Cheifetz, I. M., Walczak, R. J., Craig, D. M., Schulman, S. R., & Lodge, A. J. (2017). Assessing culture of safety in cardiovascular perfusion: An attitude survey. Perfusion, 32(3), 198–205. https://doi.org/10.1177/0267659117699056

Resumen del artículo

El estudio aplicó una encuesta de actitudes hacia la seguridad, derivada de instrumentos usados en aviación y en quirófano, a perfusionistas cardiovasculares para describir su percepción del clima de seguridad, el trabajo en equipo, la comunicación con cirujanos y anestesiólogos, el reconocimiento del estrés y la fatiga, y la disposición a reportar errores. Se compararon las respuestas según años de experiencia, tipo de centro y volumen de casos.

Los resultados revelan actitudes en general favorables hacia la seguridad, pero con variación entre grupos: los perfusionistas con más experiencia tienden a subestimar el efecto de la fatiga sobre su desempeño, y la percepción de que se puede hablar abiertamente de errores cambia según la jerarquía del quirófano. Los autores concluyen que la cultura de seguridad en perfusión es medible y mejorable, y sugieren la formación en trabajo en equipo y el entrenamiento en simulación como estrategias para fortalecerla.

Ideas clave

  1. Cultura de seguridad medible: existen instrumentos de actitud que permiten comparar perfusionistas y centros.
  2. Fatiga subestimada: los profesionales experimentados tienden a creer que el cansancio no afecta su desempeño, un sesgo conocido en aviación.
  3. Jerarquía y voz: la posibilidad de expresar preocupaciones al cirujano varía según el clima del equipo, lo que afecta la comunicación como NTS.
  4. Simulación como palanca cultural: entrenar en equipo puede cambiar actitudes, no solo conductas.

Citas textuales relevantes

Nota metodológica: esta nota se elaboró a partir del resumen del artículo y de la descripción incluida en la guía maestra de literatura; no se dispone del PDF completo. Ya está redactado el correo de solicitud al autor. Hasta contar con el texto completo no deben citarse frases literales ni números de página de esta fuente.

Conexión con la tesis de Sandra

Aporte del autor: descripción de las actitudes de perfusionistas hacia la seguridad y evidencia de que experiencia y jerarquía moldean la comunicación y la percepción del riesgo. Lectura propia para la tesis: esta fuente alimenta el Cap 2 en el apartado que vincula NTS con cultura de seguridad, y sugiere una variable de contexto que Sandra puede considerar en el Cap 3: los años de experiencia de los 150 perfusionistas podrían asociarse con actitudes diferentes hacia la simulación, hacia la IA y hacia la propia fatiga, lo que afecta tanto la aceptación tecnológica (TAM/UTAUT) como la carga percibida (NASA-TLX). La lectura crítica es que la encuesta es de un solo país con alta dotación; en América Latina, con jerarquías quirúrgicas fuertes, la dimensión de “voz” ante el cirujano puede ser aún más determinante para la comunicación evaluada con PINTS. Se conecta con n-4-1 (conocimientos y actitudes de perfusionistas sobre seguridad), n-1-8 (consenso de competencias del perfusionista), n-2-24 (simulación y seguridad del paciente) y n-2-27 (factor humano en incidentes).

Preguntas orientadoras

  1. ¿Conviene incluir una medida breve de actitudes hacia la seguridad en el cuestionario inicial de la tesis para explorar si modera el efecto de la simulación sobre el PINTS?
  2. ¿Cómo diseñar escenarios donde el perfusionista deba expresar una preocupación a un cirujano simulado por IA, para evaluar comunicación asertiva en contextos jerárquicos latinoamericanos?
  3. ¿Qué relación cabe esperar entre la subestimación de la fatiga descrita por Lawson y las puntuaciones de carga de trabajo en NASA-TLX de los perfusionistas más experimentados?

Conexiones

Nota original: n-2-25 (archivada; contenido íntegro).

Reis Filho, G. S., Silva, R. A., & Lima, A. C. (2024). Development and validation of a checklist for cardiopulmonary bypass. The Journal of ExtraCorporeal Technology, 56(4), 187–194. https://doi.org/10.1051/ject/2024030

Resumen del artículo

El estudio, de origen brasileño, describe la construcción y validación de una lista de verificación para las fases de la circulación extracorpórea: preparación del circuito, inicio, mantenimiento, destete y cierre. El proceso siguió una lógica de validación de contenido: revisión de guías y de listas existentes, elaboración de ítems, rondas de evaluación por perfusionistas expertos y cálculo de índices de acuerdo para conservar, modificar o eliminar cada ítem.

El producto es un checklist con ítems organizados por fase y orientado a los puntos donde la evidencia de incidentes muestra mayor riesgo (conexiones, anticoagulación, alarmas, comunicación con el cirujano y el anestesiólogo). Los autores lo proponen como herramienta de estandarización clínica y como recurso docente para entrenamiento y evaluación.

Ideas clave

  1. Estandarización por fases: el checklist ordena la CEC en momentos críticos con verificaciones explícitas, lo que reduce la dependencia de la memoria individual.
  2. Validación de contenido con expertos: el método (rondas de jueces, índices de acuerdo) es replicable para adaptar instrumentos al contexto latinoamericano.
  3. Comunicación como ítem: parte de las verificaciones exige confirmación verbal con el equipo, lo que convierte una NTS en conducta observable.
  4. Doble uso: sirve tanto para la práctica clínica como para calificar desempeño en simulación.

Citas textuales relevantes

Nota metodológica: esta nota se elaboró a partir del resumen del artículo y de la descripción incluida en la guía maestra de literatura; no se dispone del PDF completo. Ya está redactado el correo de solicitud al autor. Hasta contar con el texto completo no deben citarse frases literales ni números de página de esta fuente.

Conexión con la tesis de Sandra

Aporte del autor: un checklist de CEC validado por expertos, producido en América Latina. Lectura propia para la tesis: esta fuente tiene valor metodológico para el Cap 3 en dos sentidos. Primero, el procedimiento de validación con jueces es un modelo directo para la adaptación del PINTS al español con perfusionistas de varios países. Segundo, el checklist puede incorporarse a los escenarios de la simulación virtual adaptativa como guion de tareas técnicas, de modo que la IA tenga una referencia para detectar omisiones y ajustar la dificultad, mientras el PINTS mide lo no técnico. Además, el origen brasileño refuerza el argumento del Cap 1 de que la región produce herramientas de seguridad pero aún no estudios de simulación con NTS en perfusionistas. Se conecta con n-2-10 (checklist de eventos críticos en CEC simulada), n-1-9 (PINTS), n-4-1 (conocimientos y actitudes de perfusionistas sobre seguridad) y n-2-31 (perfil de perfusionistas en Brasil).

Preguntas orientadoras

  1. ¿Qué ítems del checklist de Reis Filho pueden convertirse en eventos de escenario para que la IA adaptativa introduzca una crisis cuando el perfusionista omite una verificación?
  2. ¿Cómo separar, en la evaluación, el cumplimiento técnico del checklist de la puntuación de NTS con PINTS, para no confundir ambos constructos?
  3. ¿Qué pasos del proceso de validación con jueces expertos debe replicar Sandra para la versión en español del PINTS con perfusionistas de distintos países de América Latina?

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