Reason, J. (1990). Human error. Cambridge University Press. https://doi.org/10.1017/CBO9781139062367
Tesis central del autor
Reason revolucionó la seguridad industrial y sanitaria al proponer que los accidentes rara vez son causados por un solo error individual sino por la alineación temporal de múltiples fallas en distintas capas defensivas del sistema (modelo del queso suizo). Distingue entre fallos activos (actos inseguros cometidos por los profesionales en primera línea) y condiciones latentes (deficiencias organizacionales, de diseño o formación que permanecen dormidas hasta que un fallo activo las activa).
Ideas clave
- Modelo del queso suizo: cada barrera defensiva (protocolos, checklists, entrenamiento, supervisión) tiene “agujeros” que se mueven. El daño ocurre cuando los agujeros se alinean temporalmente.
- Fallos activos: omitir una alarma, interpretar mal una presión, no comunicar un hallazgo. Son visibles, puntuales y cometidos por quienes están en la primera línea.
- Condiciones latentes: cultura punitiva, falta de entrenamiento en NTS, diseño deficiente de la interfaz de la máquina de CEC, fatiga por turnos largos. Son invisibles, sistémicas y responsabilidad de la organización.
- El perfusionista como última barrera humana: en el quirófano cardiovascular, la actuación del perfusionista constituye una de las últimas barreras de protección antes del evento adverso.
- Cultura justa: el modelo implica que castigar al individuo no resuelve el problema sistémico. Hay que fortalecer las barreras, no culpar a quienes están en la primera línea.
Aplicación a la tesis de Sandra
Reason es la teoría sustantiva que justifica por qué es necesario entrenar NTS en perfusión:
El problema:
- Los incidentes intraoperatorios se derivan con mayor frecuencia de fallas en comunicación, pérdida de conciencia situacional o crisis de liderazgo que de averías mecánicas del oxigenador.
- El perfusionista, al estar centrado en el manejo técnico de la máquina, puede pasar por alto las condiciones latentes del sistema.
La solución propuesta:
- El entrenamiento en NTS mediante simulación con IA busca fortalecer la barrera humana para interceptar y contener las amenazas antes de que se traduzcan en eventos adversos.
- La IA puede exponer condiciones latentes que en la práctica real permanecen invisibles hasta que causan daño.
Conexión con PINTS: Las cuatro categorías del PINTS (toma de decisiones, conciencia situacional, gestión de tareas/liderazgo, trabajo en equipo/comunicación) son exactamente las competencias que fortalecen la barrera humana del modelo de Reason.
Preguntas orientadoras para reflexión
- ¿Puedes identificar “condiciones latentes” en tu hospital o servicio que podrían alinearse para causar un evento adverso?
- ¿La cultura de tu quirófano es punitiva (“quién cometió el error”) o justa (“qué barreras fallaron”)?
- ¿Qué barreras defensivas del modelo del queso suizo fortalecerías con entrenamiento en NTS?
- ¿Por qué la IA puede exponer condiciones latentes que la práctica real no puede?
Conexiones
- Dimensión: Teorías sustantivas
- Complemento: Flin et al. (2008) — Safety at the sharp end (taxonomías NTS derivadas del modelo de Reason)
- Complemento: subárea 1 (taxonomías NTS) — todas las escalas PINTS, NOTSS, ANTS operacionalizan las barreras humanas de Reason
- Diálogo con Dimensión 1: n-7-1 (Casassus — la seguridad emocional como condición para que la barrera humana funcione bajo estrés)
- Diálogo con Dimensión 4: n-7-10 (Sadin — el riesgo de que la IA se convierta en otra “condición latente” si es opaca)
Mi reflexión
Mi reflexión (transcripción)
Transcripción de la grabación de voz
Transcripción automática (Whisper) revisada: se corrigieron nombres propios y términos técnicos.
Vamos a contestar lo que es seguridad, lo que es el modelo de Reason, que es totalmente por la cual empecé este trabajo.
Entonces dice, ¿puedes identificar condiciones latentes en tu hospital o servicio que podrían alinearse para causar un evento adverso?
Sí, totalmente todas.
Infelizmente tengo que reconocerlo no solo de mi hospital, de muchos hospitales de acá, de la región.
Cuando yo digo región en Latinoamérica, es donde encontramos muchas condiciones latentes que pudiesen favorecer estos eventos en los pacientes.
Por ejemplo, hay cultura punitiva, hay falta de entrenamiento, la importancia del entrenamiento ni siquiera da tiempo ni reconocimiento frente a estas competencias.
Se escribe todo muy bonito, están inclusive las políticas de educación, pero que eso se operacionalice en cada uno de los centros, eso es falso.
En las universidades tampoco está de tal manera, tan explícita.
Hay un diseño muy deficiente en la fase de interfaz de la máquina de CEC, hay fatiga por los turnos largos.
[Pasaje personal omitido en la versión publicada; consta en el vault.]
La siguiente pregunta.
La cultura de tu quirófano es punitiva, ¿quién cometió el error o justa: ¿qué barreras fallaron?
Yo he tratado de que dentro de nuestra sala de quirófano las barreras y los errores no sean punitivos.
Pero no obstante, cuando salen del quirófano sí se convierte en algo.
La teoría dice que no es punitiva, pero sí resultan afectando a la persona, las resultan maltratando, haciéndolas sentir mal emocionalmente, hasta que hacen que probablemente tenga que cambiarse o irse de la institución.
Infelizmente no solamente en mi hospital sino en muchos hospitales de la región.
Porque a ellos no les interesa la seguridad del paciente ni lo que es la calidad.
Apenas es un tema que estamos abordando desde la asociación para ir mejorando a nivel de la región.
Por eso es que decíamos que uno de los pasivos de esta, una de las antecedentes de esta tesis es la falta de homogenización de práctica, la falta de estandarización de la formación.
Y a través de esos primeros pinitos que estamos dando estamos logrando estas cosas.
Por ejemplo, estamos haciendo este año el fortalecimiento del conocimiento del perfusionista latinoamericano a través de dos sesiones mensuales.
Y este año estamos cumpliendo 10 años de ese trabajo que estamos haciendo poco a poco.
A nivel de preparación del perfusionista, a nivel de que sea una formación, perdóneme la redundancia formal en una universidad en las que todavía no hay universidades se les está apoyando para que se unen y formen una especialización a nivel de una de las universidades.
Es todo el apoyo que da la ALAP con sus modelos que ya tienen dos o tres partes de Latinoamérica, como por ejemplo República Dominicana, ya es un sitio donde se pueden formar los perfusionistas y es un grado de maestría.
¿Qué barreras defensivas del modelo del queso suizo fortalecerías con el entrenamiento de las competencias no técnicas?
Pienso que fortalecería cada una de las barreras, por ejemplo los protocolos, los checklists, los entrenamientos para evitar que estos agujeros se nos vayan a alinear.
Si o si manejaría y soy una ardua defensora en que la lista de chequeo debe hacerse a conciencia.
Es decir, tiene que haber un sistema en línea, ojalá no está estandarizado para todas las partes porque es costoso, pero que esté estandarizado en las máquinas en donde tú no puedes iniciar la perfusión si no has probado las alarmas.
La forma de comunicarse con los colegas, con el equipo quirúrgico cuando determinas que algo no va bien, informarlo y también que quede obviamente registrado en el formato, ya sea por escrito o idealmente que ya también quede precodificado en estos sistemas online.
¿Por qué la IA puede exponer condiciones latentes que la práctica real no puede?
Porque al ser, puede ir reconociendo el paso a paso de cada uno de estos escenarios y ella sí tiene en sus algoritmos el paso que le hemos dado, porque estos diseños han sido probados con más de una perfusionista y se ha tratado de colocar el check de cada uno de estos.
Entonces la IA generativa sí nos puede determinar exactamente el punto en donde las condiciones latentes pueden fallar, fallar o fallos activos como las omisiones de la alarma, el no hacer caso a la alarma visual, a la alarma sonora, en alterar o bypassarse pasos importantes de la conducción del bypass, etc.